лечения», ночью подолгу задерживал дежурного врача «для беседы о патологии системы дыхания» и т. п.), высказывает сомнения в отношении правильности проводимого лечения, при, этом включает в свою речь вновь указанные медицинские термины, типа «эспираторная одышка», «бронхоспазм», «пневмосклероз», «ацидоз» и т. п. Продуктивной симптоматики не выявляется.

Резюме. Три основных момента в данном случае позволяют предполагать ведущую роль аффективных колебаний в этиопатогенезе хронической пневмонии: 1) периодически-возвратный (реккурентный тип течения или фазность рецидивов) без нарастания органической патологии в течение 10 лет; 2) несоответствие функциональных расстройств объективным изменениям в легких в процессе лечения; 3) эффективность антидепрессантов (количество мелипрамина и амитриптилина примерно равно количеству, необходимому для купирования депрессивного состояния у больного с циклотимией). Последнее лечение явного патогенетического характера, ибо, во-первых (на основании катамнестических сравнений), амбулаторные рецидивы полностью купируются антидепрессантами, во-вторых, не развивается артериальная гипертония (гипертоническая болезнь), в-третьих, активизируется образ жизни больного в сторону выздоровления (профилактика рецидивов закаливанием).

Больной Н. А. П., 1935 г. р., находится под наблюдением с 1975 года, когда впервые поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, высокую температуру – до 38,5°, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, слабость, общее недомогание, раздражительность, колебание настроения в течение суток (хуже к вечеру), плохой сон. Ранее к психиатрам не обращался, психопатологическую отягощенность отрицает. В преморбиде активная, стеническая личность, мало внимания уделяющая своему здоровью (так, если требовало «дело», мог спать в сутки не более 3 часов, забывал про еду, на отпуск отводил не более недели, много курил, пил крепкий чай или кофе «для продления активной работоспособности в ночное время» и т. д.), но, тем не менее, никакими серьезными заболеваниями до этого случая не болел. «Простыл», работая в одной рубашке, на сквозняке несколько часов, холода не замечал, был поглощен занятием. При рентгенологическом исследовании в правом легком преимущественно в нижне-внутреннем (С9) и нижне-наружном (С10) сегментах нижней доли, на фоне усиленного, обогащенного и не четкого легочного рисунка определяются мелкие очаговые тени без четких контуров. Корень правого легкого умеренно расширен и нечеток. Отмечено утолщение пристеночной и междолевой плевры справа. Жидкость в плевральной полости не обнаружена. На основании клинических, лабораторных и рентгенологических данных был поставлен диагноз: острая правосторонняя нижнедолевая сегментарная пневмония. Прошел курс лечения в течение месяца (антибиотики, сульфаниламиды, отхаркивающие и т. д.). На консультации психиатра, обусловленной неврозоподобными явлениями, сообщил, что первые три года, как перенес острую пневмонию, чувствовал себя хорошо, ничего не беспокоило, вел прежний образ жизни (правда, несколько раз пытался бросить курить и затем сократил прием сигарет вдвое), был активен и настойчив в достижении цели, себя не щадил, о больнице «забыл и думать». Примерно за два-полтора года до настоящего заболевания стал замечать за собой, что все чаще необходимо «себя уговаривать», чтобы что-нибудь серьезное сделать, особенно, когда это было начало какого-нибудь дела, «стал подолгу раскачиваться», что совсем для него не характерно и что не любил в других. Стал также менее активен и в сексуальном отношении (вдвое за последний год сексуальные общения сократились): «сексуальные радости все меньше и меньше стали его волновать», «других женщин» полностью исключил, стал «беречь себя для жены». С женой решили, что все эти перемены в нем от того, что «стареет», что «это естественно» и поэтому он быстро успокоился и перестал обращать на это «внимание». В общем, как заключил больной, его «жизненный тонус» снижался. В психическом статусе выраженное тревожно-фобическое состояние, с аффективной напряженностью, периодически – двигательное беспокойство и элементы ажитации – «не могу удержаться на месте, сильная тревога, что-то должно плохое случиться!». Но при этом достаточно доступен, делится своими переживаниями, просит помочь ему справиться с этим состоянием, эмоционально адекватен, недоумевает, что это такое с ним происходит? Соматическое недомогание отступает на второй план. К основному лечению обострения хронической пневмонии были присоединены психотропные препараты: френолон до 20 мг в день, амитриптилин до 75 мг в день, на ночь 1,0 р-ра тизерцина в/м. Заметный эффект – купирование двигательного беспокойства, напряженности и тревоги на третьи сутки. Затем была присоединена седативная гипнотерапия. На сеансах поведение правильное, на втором сеансе выраженная релаксация, гипноидное состояние I – II ст. В дальнейшем хороший седативный эффект после каждого сеанса. Неврозоподобные явления полностью исчезли через 21 день, и это совпало с купированием рецидива пневмонии. Выписан по выздоровлении. Психическое состояние было расценено как неврозоподобное соматогенное (пульмоногенное).

Третье поступление через 7 лет. Предъявляет жалобы на кашель с отделением обильной слизисто-гнойной мокроты, преимущественно по утрам, субфибрильную температуру, одышку при усиленной физической нагрузке, выраженную слабость, похудание на 5 кг (в течение трех суток, как заболел), а также вялость, подавленное настроение, периодическую нервозность («все раздражает», «ни на что глаза бы не глядели»), слезливость. Заболел без видимой причины (переохлаждение исключает).

Клинический диагноз: хроническая пневмония II ст. с наличием бронхоэктазов в нижней доле правого легкого, обострение, ДН-1.

Резюме. Этот пример непрерывно-прогредиентного типа течения хронической пневмонии и своеобразной клинической картины неврозоподобных состояний при каждом обострении хорошо иллюстрирует, как важно рассматривать соматическое заболевание с точки зрения некоторых психиатрических подходов и понятий. С одной стороны – нарастание объективно диагностируемых (рентгенограммы) патологических изменений в легочно-дыхательной системе. С другой стороны (и это обнаруживается при психиатрическом наблюдении) – такое же нарастание негативной симптоматики, остающейся после купирования неврозоподобных состояний и продолжающей прогрессировать в периоды ремиссии хронической пневмонии: из активного, волевого, предприимчивого, неусидчивого человека больной превращается за 8—9 лет в свою противоположность: вялого, безынициативного, пассивного. Это не уход в болезнь, как может показаться с первого взгляда, хотя больной и проявляет озабоченность своим состоянием. Он не ипохондричен. Болезнь в данном случае играет скорее роль «последнего занятия», на которое тратятся оставшиеся силы и энергия. Клинически имеет место то, что в психиатрии носит название «снижение энергетического потенциала». Таким образом, ХНЗЛ, протекающее непрерывно-прогредиентно приводит не к патохарактерологическим изменениям, а к негативной симптоматике, схожей с эндогенным процессом (ведь у больного нет, так сказать, физических оснований для подобной психической слабости и волевых нарушений). Неврозоподобная симптоматика (астенодепрессивная, тревожно-фобическая и вновь астенодепрессивная), сопровождающая острое начало и рецидивы хронической пневмонии, является обратной стороной возникающих негативных явлений. Это также приближает данную клинику к эндогенному заболеванию.

Этот случай можно считать типичным для соматического стационара. Если подойти с психиатрическими критериями ко многим терапевтическим заболеваниям и проанализировать не только имеющуюся неврозоподобную симптоматику, но и типы течения болезни и личностные изменения в отношении негативных расстройств, то многое в поведении таких больных будет объяснимо, в частности, госпитализм, систематические поступления в стационар на лечение по поводу «хронического недомогания» и даже фактическая инвалидизация (сначала перемена работы на более легкую, затем постоянное пребывание на б/л и, наконец, полное прекращение всякой общественно полезной деятельности). Больных этих немало и они хорошо знакомы каждому терапевтическому отделению. «Постоянные пациенты», «прописавшиеся» в больнице – новый контингент психиатров, еще неизученный, но уже требующий к себе самого пристального внимания.

Итак, мы рассмотрели наиболее характерные аспекты неврозоподобных состояний, наблюдающихся в пульмонологической клинике. При этом не акцентуировали внимание на вопросах, общих для другой соматической патологии (типология и содержание жалоб, взаимосвязь патогенетических механизмов психопатологических явлений с динамикой аффективных расстройств, роль преморбидной акцентуации и психологической защиты в развитии соматического заболевания и др.) и разобранных в соответствующих главах. В заключение необходимо подчеркнуть, что пульмонологическая клиника открывает новые стороны психиатрической общесоматической практики – специфическое воздействие на патогенез органических нарушений.

Глава 3. Общая психопатология при желудочно-кишечных заболеваниях

А) Основные понятия

В гастроэнтерологической клинике неврозоподобные (общепсихопатологические) состояния наиболее часто сопровождают язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки и хронический неспецифический энтероколит. Они также составляют единый синдромокомплекс с так называемыми функциональными расстройствами желудка, 12-перстной кишки и толстого кишечника, которые в 80% трансформируются в вышеназванные хронические заболевания (Дорофеев, Успенский, 2001). Патология желудка и 12-перстной кишки занимает ведущее место в общей структуре заболеваний органов пищеварения. Язвенная болезнь широко